N п/п

Наименование характеристики

Значение, описание

1

Основные характеристики

1.1

Вид объекта недвижимости

Земельный участок

Сооружение

Единый недвижимый комплекс

Здание (нежилое, жилое, многоквартирный дом, жилое строение)

Машино-место

Предприятие как имущественный комплекс

Помещение (жилое, нежилое)

Объект незавершенного строительства

Иное: 
(указать вид объекта недвижимости, если он не поименован выше)

1.2

Кадастровый номер объекта недвижимости

2

Сведения о собственнике

2.1

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) физического лица, наименование юридического лица

2.2

Почтовый адрес

2.3

Адрес электронной почты, телефон

3

Сведения о заявителе <2>

3.1

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) физического лица, наименование юридического лица

3.2

Почтовый адрес

3.3

Адрес электронной почты, телефон

4

Сведения о представителе заявителя

4.1

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) физического лица, наименование юридического лица

4.2

Реквизиты (номер и дата) документа, удостоверяющего полномочия представителя

4.3

Почтовый адрес

4.4

Адрес электронной почты, телефон

5

Сведения о характеристиках земельного участка <3>

5.1

Основные характеристики

5.1.1

Категория земель

5.1.2

Вид разрешенного использования

5.1.3

Адрес

5.1.4

Описание местоположения

5.2

Количественные характеристики

5.2.1

Площадь

5.3

Качественные характеристики

5.3.1

Фактическое использование

5.3.2

Сведения о лесах, водных объектах и об иных природных объектах, расположенных в пределах земельного участка

5.3.3

Сведения о том, что земельный участок полностью или частично расположен в границах зоны с особыми условиями использования территории или территорий, на которых расположены объекты культурного наследия (памятники истории и культуры) народов Российской Федерации, включая ограничения по использованию земельного участка, установленные для такой зоны или территории

5.3.4

Сведения о том, что земельный участок расположен в границах особо охраняемой природной территории, охотничьих угодий, лесничеств, лесопарков

5.3.5

Расположение земельного участка (в том числе удаленность земельного участка) относительно автомобильных дорог федерального, регионального или межмуниципального, местного значения, частных автомобильных дорог, их наименование

5.3.6

Тип покрытия (асфальт, бетон, улучшенное грунтовое покрытие, грунтовое покрытие, без покрытия и прочее) подъездного пути к земельному участку (в том числе удаленность земельного участка)

5.3.7

Расположение земельного участка (в том числе удаленность земельного участка) относительно водных объектов (море, река, озеро, пруд, затопленный карьер и прочее), их наименование и тип

5.3.8

Расположение земельного участка (в том числе удаленность земельного участка) относительно рекреационной зоны (лесной массив, парковая зона, заповедная зона и прочее), ее наименование и тип

5.3.9

Сведения о вхождении земельного участка в состав единого недвижимого комплекса (ЕНК) или предприятия как имущественного комплекса (в том числе кадастровый номер ЕНК, предприятия как имущественного комплекса)

5.3.10

Описание коммуникаций (электроснабжение, газоснабжение, водоснабжение, теплоснабжение, канализация), в том числе их удаленность от земельного участка

5.4

Характеристики зданий, сооружений, объектов незавершенного строительства, расположенных на земельном участке

5.4.1

Вид объекта недвижимости

5.4.2

Кадастровый номер

5.4.3

Назначение здания (нежилое, жилое, многоквартирный дом, жилое строение), помещения (жилое (квартира, комната), нежилое), ЕНК, предприятия как имущественного комплекса, объекта незавершенного строительства, иного вида объекта недвижимости

5.4.4

Наименование зданий, сооружений

5.4.5

Вид разрешенного использования зданий, сооружений

5.4.6

Площадь зданий, сооружений

5.4.7

Количество этажей, в том числе подземных этажей, зданий или сооружений (при наличии этажности у зданий или сооружений)

5.4.8

Материал наружных стен зданий, сооружений, объектов незавершенного строительства

5.4.9

Год ввода в эксплуатацию расположенных на земельном участке зданий или сооружений по завершении их строительства либо год завершения строительства таких объектов недвижимости, если в соответствии с федеральным законом выдача разрешения на ввод объекта в эксплуатацию для зданий или сооружений не предусматривается

5.4.10

Дата окончания проведения капитального ремонта (реконструкции) зданий, сооружений

5.5

Иное

6

Сведения о характеристиках здания, сооружения, помещения, машино-места, объекта незавершенного строительства, единого недвижимого комплекса, предприятия как имущественного комплекса, иного вида объектов недвижимости <4>

6.1

Основные характеристики

6.1.1

Назначение здания (нежилое, жилое, многоквартирный дом, жилое строение), помещения (жилое (квартира, комната), нежилое), ЕНК, предприятия как имущественного комплекса, объекта незавершенного строительства, иного вида объекта недвижимости

6.1.2

Вид разрешенного использования, если объектом недвижимости является здание, сооружение, помещение

6.1.3

Адрес

6.1.4

Описание местоположения

6.1.5

Кадастровые номера помещений, машино-мест, расположенных в здании или сооружении, если объектом недвижимости является здание или сооружение

6.1.6

Кадастровые номера земельных участков, в пределах которых расположены здание, помещение, машино-место, сооружение, объект незавершенного строительства, ЕНК, предприятие как имущественный комплекс, иной вид объекта недвижимости

6.1.7

Кадастровый номер квартиры, в которой расположена комната, если объектом недвижимости является комната

6.1.8

Сведения о вхождении здания, сооружения, помещения, машино-места, объекта незавершенного строительства в состав ЕНК или предприятия как имущественного комплекса (в том числе кадастровый номер ЕНК, предприятия как имущественного комплекса), если объектом недвижимости является здание, сооружение, помещение, машино-место, объект незавершенного строительства

6.1.9

Кадастровые номера объектов недвижимости, входящих в состав ЕНК, если объектом недвижимости является единый недвижимый комплекс или кадастровые номера объектов недвижимости, входящих в состав предприятия как имущественного комплекса, если объектом недвижимости является предприятие как имущественный комплекс и в его состав входят объекты недвижимости

6.1.10

Сведения о включении объекта недвижимости в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации

6.2

Количественные характеристики

6.2.1

Площадь (здания, помещения, машино-места, сооружения), основная характеристика (сооружения), проектируемая основная характеристика (объект незавершенного строительства)

6.2.2

Количество этажей, в том числе подземных этажей, если объектом недвижимости является здание или сооружение (при наличии этажности у здания или сооружения)

6.2.3

Номер этажа здания или сооружения, на котором расположено помещение или машино-место, для помещений или машино-мест

6.3

Качественные характеристики

6.3.1

Фактическое использование

6.3.2

Наименование, если объектом недвижимости являются здания, сооружения, помещения, машино-место, ЕНК, предприятие как имущественный комплекс

6.3.3

Материал наружных стен, если объектом недвижимости является здание, сооружение, объект незавершенного строительства

6.3.4

Год ввода в эксплуатацию здания или сооружения по завершении его строительства либо год завершения строительства таких объектов недвижимости, если в соответствии с федеральным законом выдача разрешения на ввод объекта в эксплуатацию не предусматривается, если объектом недвижимости является здание или сооружение

6.3.5

Дата окончания проведения капитального ремонта (реконструкции), если объектом недвижимости является здание или сооружение

6.3.6

Сведения о том, что помещение предназначено для обслуживания всех остальных помещений и (или) машино-мест в здании, сооружении или о том, что такое помещение относится к имуществу общего пользования в многоквартирном доме, если объектом недвижимости является помещение

6.3.7

Линия застройки, если объектом недвижимости является здание, сооружение или объект незавершенного строительства

6.3.8

Наличие коммуникаций (электроснабжение, газоснабжение, водоснабжение, теплоснабжение, канализация)

6.4

Характеристики земельных участков, на которых расположено здание, сооружение, объект незавершенного строительства, единый недвижимый комплекс, предприятие как имущественный комплекс, иной вид объекта недвижимости

6.4.1

Кадастровый номер

6.4.2

Категория земель

6.4.3

Вид разрешенного использования

6.4.4

Площадь

6.4.5

Фактическое использование

6.4.6

Сведения о лесах, водных объектах и об иных природных объектах, расположенных в пределах земельного участка

6.4.7

Сведения о том, что земельный участок полностью или частично расположен в границах зоны с особыми условиями использования территории или территорий, на которых расположены объекты культурного наследия (памятники истории и культуры) народов Российской Федерации, включая ограничения по использованию земельного участка, установленные для такой зоны или территории

6.4.8

Сведения о том, что земельный участок расположен в границах особо охраняемой природной территории, охотничьих угодий, лесничеств, лесопарков

6.4.9

Расположение земельного участка (в том числе удаленность земельного участка) относительно автомобильных дорог федерального, регионального или межмуниципального, местного значения, частных автомобильных дорог, их наименование

6.4.10

Тип покрытия (асфальт, бетон, улучшенное грунтовое покрытие, грунтовое покрытие, без покрытия и прочее) подъездного пути к земельному участку (в том числе удаленность земельного участка)

6.4.11

Расположение земельного участка (в том числе удаленность земельного участка) относительно водных объектов (море, река, озеро, пруд, затопленный карьер и прочее), их наименование и тип

6.4.12

Расположение земельного участка (в том числе удаленность земельного участка) относительно рекреационных зон (лесной массив, парковая зона, заповедная зона и прочее), ее наименование и тип

6.4.13

Наличие коммуникаций (электроснабжение, газоснабжение, водоснабжение, теплоснабжение, канализация), в том числе удаленность земельного участка

6.5

Характеристики здания, сооружения, в котором расположено помещение, машино-место

6.5.1

Вид объекта недвижимости

6.5.2

Кадастровый номер

6.5.3

Сведения о вхождении здания, сооружения, в состав ЕНК или предприятия как имущественного комплекса (в том числе кадастровый номер)

6.5.4

Вид разрешенного использования

6.5.5

Назначение

6.5.6

Наименование

6.5.7

Площадь (здания, помещения, машино-место, сооружение), основная характеристика (сооружения)

6.5.8

Количество этажей, в том числе подземных этажей (при наличии этажности у здания или сооружения)

6.5.9

Фактическое использование

6.5.10

Материал наружных стен

6.5.11

Год ввода в эксплуатацию здания или сооружения по завершении его строительства либо год завершения строительства таких объектов недвижимости, если в соответствии с федеральным законом выдача разрешения на ввод объекта в эксплуатацию не предусматривается для здания или сооружения

6.5.12

Дата окончания проведения капитального ремонта (реконструкции)

6.5.13

Наличие коммуникаций (электроснабжение, газоснабжение, водоснабжение, теплоснабжение, канализация), в том числе удаленность земельного участка

6.5.14

Линия застройки

6.6

Иное

7. Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящей декларации, подтверждаю

_______________________
(подпись)

___________________________________________________________ 
(фамилия имя отчество (последнее - при наличии))

___________
(дата)

8. Согласие на обработку персональных данных

(наименование бюджетного учреждения, осуществляющего обработку персональных данных)

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)) субъекта персональных данных)

(адрес места жительства субъекта персональных данных)

(документ, удостоверяющий личность субъекта персональных данных, его серия и номер, дата выдачи и выдавший орган)

Подтверждаю согласие на обработку моих персональных данных, предусмотренную пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" <5>, в целях рассмотрения декларации о характеристиках объекта недвижимости бюджетным учреждением, наделенным полномочиями, связанными с определением кадастровой стоимости, созданным субъектом Российской Федерации в соответствии с Федеральным законом от 3 июля 2016 г. N 237-ФЗ "О государственной кадастровой оценке" <6>.

Мне известно, что настоящее согласие действует бессрочно и что согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на основании письменного заявления в произвольной форме.

_______________________
(подпись)

___________________________________________________________ 
(фамилия имя отчество (последнее - при наличии))

___________
(дата)

9. Приложение (любые материалы, подтверждающие информацию, содержащуюся в настоящей декларации)

10. Дата, по состоянию на которую представляется информация об объекте недвижимости